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临床带教中医院感染实时监控系统的引入
 
 
[修改时间:2018-09-06 浏览次数:]
 
 

医院感染学是一门涉及广泛的边缘学科,微生物检验在医院感染防治等问题中起着重要作用,但有些医学院尚未开设该学科的课程,还有些医学院也只是刚刚起步。部分检验专业学生甚至在医院实习期间没有安排到感染管理科实习,导致检验实习生缺乏医院感染的基础知识。本院带教教师将医院感染实时监控系统(RT-NISS)引入临床教学,进行理论和实际相结合的讲解,收到了良好的教学效果,现报道如下。

  1 RT-NISS的功能

  RT-NISS通过采集医院信息管理系统(HIS)、实验室信息管理系统(LIS)、电子病历管理系统(EMR)等相关信息数据库,对患者从入院到出院全过程实现动态在线监测,并进行个案筛查,减少医院感染漏报率。通过交互平台与临床医师共同参与感染诊断与预防控制。通过对全院进行综合性监测和目标性监测,实现医院感染管理工作的科学化和正规化。

  2 RT-NISS在临床微生物检验教学中的应用

  临床实践证明,微生物检验不仅可为医院感染病情的临床诊断提供重要参考依据,同时对院内感染病情的预防控制及临床抗菌药物的使用情况等方面具有重要的指导意义[1].在医院感染管理科的实习带教中引入真实、典型的感染性疾病的案例分析,使学生身临其境地了解医院感染监控的工作模式和工作流程,可以提高实习生的学习兴趣,全面理解微生物检验在感染控制工作中的作用,增加责任感,对以后的工作有很大帮助。

  2.1感染病例的筛查与个案预警

  RT-NISS依据《医院感染诊断标准(试行)》和《医院感染监测规范》中的感染预警术语来实现实时预警监测,即自动分析出疑似感染的预警病例,感染预警术语主要包括连续发热、化脓、尿频、尿痛、腹泻、白细胞总数升高、病原菌阳性培养结果,以及炎症影像结果等,在临床微生物实习教学中,除要求学生熟练掌握操作技能外,还应掌握这些医院感染相关知识,例如在预警病例中捕捉到"连续发热"的信息,就可以以发热的鉴别诊断作为专题进行讲解,告诉学生发热是感染性疾病患者最常见的表现,但是发热原因很多,要和学生们一起查阅此患者的病历,分析实验室检查结果,判断感染部位。例如,当中心静脉插管的患者出现发热、寒战或低血压等感染症状,应进行2份血液标本培养(一份经导管接口,另一份经外周静脉),如果培养出同种微生物,并满足导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早2h或以上的条件,则可以确诊导管相关性血流感染(CRBSI),最后要分析感染原因是插管部位皮肤细菌移位、内源性感染,还是治疗过程中封管液被污染所致。同时告知学生除感染性发热,还有许多非感染性疾病也同样会出现发热,如白血病、自身免疫性疾病等。这种病案式教学可加深学生对感染性疾病的认识。预警病例中还会经常出现实验室检出的病原菌鉴定报告,由于病原菌培养与其他检验项目不同,其标本采集易受杂菌的干扰和培养条件的限制,造成检测结果有时与临床不完全一致,故分析预警病例时应让学生明白:病原菌培养阴性不代表无病原菌感染,病原菌培养阳性不一定就是致病菌;留取合格的、有参考价值的病原学标本对区分感染菌和定植菌非常重要。因此微生物检验人员不仅要做好病原学鉴定,更要负责病原学诊断。

  2.2感染爆发预警

  RT-NISS增加了临床科室医院感染爆发预警功能模块,无论是临床感染,或致病菌定植与致病菌污染,系统都会对所有检出微生物的病例进行监测,因为定植或污染同样说明科室环境中存在致病菌,并有院内交叉传播的可能性,发生医院感染爆发的危险性同样很大[2].例如,RT-NISS系统设定了大于3例同种病原菌感染患者作为疑似医院感染爆发预警的阈值,学生们在实际工作中就会对科室送检的标本进行严密监控,一旦发现聚集性感染病原菌就会尽快上报。这种方式使实习生能够深切感受到自己是优先于医院感染管理科专职人员和临床医生发现病原菌的爆发,做到早发现、早隔离和早治疗,制止其继续发展,这对感染爆发初期的控制起着至关重要的作用,真正做到医院感染预防控制的"关口前移"[3],而不是只在实验室里处理长满病原菌平皿,使学生们在未踏入工作岗位前就转变"微生物室帮感染管理科打工"的观念。例如,在实验室连续检测出3例以上的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)病原菌,教学时就可以通过RT-NISS获取患者的第一手临床动态资料,通过分析各种危险因素,第一时间确定是否为疑似爆发。如果疑似爆发成立,就可以主动开展同源性监测,带领实习生到感染爆发的相关科室进行环境卫生学和流行病学调查,进行现场采样、病原菌培养,并对病原菌进行菌种鉴定和基因型鉴定,为确认是否爆发提供实验室支持。与学生们一起判断是医院内部感染,还是医院外来人员感染造成的,是突发性感染,还是常规感染。一起探讨感染源的传播途径,是否为患者-医护人员-患者之间的接触传播。通过这样的教学能够更好地让学生主动思考如何预防和控制多重耐药菌的感染,特别是让学生认识医疗环境污染带来的危害,学会从流程管理上如何克服目前存在的实验室与临床严重脱节的问题。

  2.3与临床医生的交互平台

  交互平台是RT-NISS的有效补充和功能延伸,既提高了对感染病例诊断的灵敏度与准确度,又完善了感染控制工作的干预能力,临床医生与医院感染管理专职人员可通过实时"对话"方式反复讨论,直至问题解决[4].但由于许多医院的感染管理专职人员是由临床医师和护士长等组成,对微生物检验缺乏足够认识,而微生物检验人员与临床医师之间同样存在着专业脱节、沟通少的现象,使检验结果无法有效地被临床利用,特别是近年来,不少感染性疾病的病原谱和药敏谱发生很大变化,以往罕见的微生物频频出现在检验报告单上,药敏试验的方法、结果解释也有很多改变,导致临床医生对报告单的判读存在困难,面对这一现状,微生物检验人员应主动承担临床微生物专家的角色,积极与临床沟通,指出正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断;检验报告为少见菌或罕见菌的意义;细菌培养阴性时的可能原因;药敏试验结果判读标准和局限性等。对实习生来说,与临床的交流能使他们学到很多与检验相关学科(药理学、病理学、影像学及临床医学等)的知识。例如对药敏结果中最小抑菌浓度(MIC)的解释,要告诉医生不是MIC越小越好,一定要考虑抗菌药物的种类、患者的个体差异及药物代谢动力学等因素;通过这样的交流方式,让学生们感知到微生物工作人员也可以与临床医生共同探讨病因,主动将检验结果与临床治疗方案同步分析,对临床诊断与治疗提出建议,以帮助医生合理使用抗菌药物[5],互相沟通对患者、医师、检验人员皆是有利的,"对话"不是一个简单的形式,是对等的协商,其中有责任问题,也有求知问题,更有对知识基础的探索问题。

  2.4全院综合性监测与目标性监测

  RT-NISS可以自动对已确认的感染病例进行每天、每月综合性监测,并以图表的方式展现,清楚地了解和掌握全院和各科室的感染率、感染部位、感染病原菌种类及构成比、插管相关因素、抗菌药物使用情况等感染动态变化趋势;系统还将多重耐药菌、抗菌药物使用强度、重点科室抗菌药物使用时标本送检率、手卫生依从性等方面设置为感染控制工作的目标性监测。微生物室因承担全院患者的病原学检测工作,要定期向全院及重点科室公布病原菌耐药监测报告,带教教师要让学生也参与到这项工作中,调动他们的积极性。例如,RT-NISS软件的耐药监测发现呼吸内科检出的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的耐药率比其他科室要高,同时抗菌药物使用次数最多的是喹诺酮类药物[6],此时应启发学生发现问题:耐药性与抗菌药物的使用强度是否有关?是否存在过多使用这类抗菌药物造成病原菌的耐药?让学生们带着问题去查阅国内外资料,就会得到有针对性的结论:抗菌药物使用强度的不同解释,不同地区或医院病原菌耐药水平的差异[7],喹诺酮类使用强度与鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的耐药率的关系[8].通过这样的教学不仅可以直观地了解目前医院感染现况,履行自己在医院感染管理中应尽的职责,也为将来分配到不同层次的工作岗位储备知识,尤其一些基层医院因存在医院感染管理专职人员缺乏、专业知识不足或进修学习机会少等因素,而无法从根本上控制医院感染的发生。

  2.5实习教学质量评价

  在感染管理科实习结束时,有2种教学质量评价方式:带教老师对实习生进行出科鉴定考核,主要是对本学科应掌握的知识点进行考查;科主任召集实习生和带教老师座谈,收集带教老师带教过程中的心得体会,征求实习学生对带教工作和带教老师的意见、建议。实习生们普遍认为RT-NISS教学方式能更好地将临床微生物检验与医院感染紧密联系起来,通过这个渠道还获取了其他相关学科的大量知识,增强了与临床医生的沟通与合作,很好地发挥临床微生物检验为临床感染性疾病提供准确的诊断和治疗依据的作用,带教老师们也总结经验,以便于在下一年度的带教工作中不断改进。

  综上所述,RT-NISS运用到临床微生物教学中起到了显著的效果,做到真正意义上理论与实践相结合,不仅扩展学生的知识面,而且还充分发挥了微生物检验在感染控制中的作用,做到一人多能、一专多能,全面促进医院感染控制工作,有效降低医院感染发生率[9].所以,笔者建议将感染管理科的实习任务纳入到检验微生物专业的实习大纲手册中。

  参考文献:
  [1]杨建国.医院感染检测时临床微生物学的临床价值分析[J].中国民康医学,2014,26(4):81-82.
  [2]杜明梅,刘运喜,素继江,等.医院感染爆发实时监测预警的实现及临床应用[J].中华医院感染学杂志,2012,22(14):3104-3106.
  [3]邢玉斌,索继江,杜明梅,等.医院感染实时监控系统的开发与应用[J].中华医院感染学杂志,2011,21(24):5241-5243.

 
 

 

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